Возраст определил различия в клинической картине сифилиса у детей

В медицинских газетах дореволюционной России значительное место среди публикаций об эпидемических инфекциях конца XIX — начала XX века занимал сифилис. Пика эпидемия этого заболевания достигла в 1910–1920-х годах. Так, в 1904 году на 1000 человек населения приходилось 8,53 больных сифилисом (0,85%), в 1907-м — 12,15 (1,2%), в 1908-м — 10,44 (1%), в 1913-м — 12,1 (1,2%). По мнению врачей того времени, эти данные были занижены из-за большого числа неучтенных больных. [1–2]

Сифилис мог протекать тяжело и сопровождаться язвенными поражениями, болевым синдромом и поражением внутренних органов, в том числе глаз, костей и головного мозга. Инфицированные женщины могли рожать детей с врожденным сифилисом. Это венерическое заболевание в допенициллиновую эпоху нередко становилось причиной смерти.

В наши дни летальные исходы при сифилисе встречаются редко. Заболеваемость в ряде развитых стран длительное время оставалась на относительно низком уровне. Тем не менее социальная значимость инфекции остается высокой, в том числе для педиатрической практики.

Дети, особенно раннего возраста, характеризуются высокой восприимчивостью к инфекции и относятся к группе повышенного риска. Сифилис у детей представляет сложную проблему из-за полиморфизма симптомов, частого развития осложнений и отсутствия надлежащей настороженности у врачей.

Удобная мишень для спирохеты

Сифилис — хроническое инфекционное заболевание, передаваемое преимущественно половым путем. Оно характеризуется длительным течением и системным поражением кожи, слизистых оболочек, нервной системы, внутренних органов и опорно-двигательного аппарата.^3-4

Возбудитель инфекции — бледная трепонема (Treponema pallidum), принадлежащая к группе грамотрицательных спирохет. Этот спиралевидный подвижный микроорганизм длиной 8–20 мкм имеет 8–12 завитков. При неблагоприятных условиях он существует в виде цист, а в латентном периоде заболевания или при недостаточно эффективной терапии — в L-форме. Бледная спирохета неустойчива к внешним воздействиям: погибает при высушивании, во влажных средах может сохраняться до 12 часов, а при нагревании свыше 55°С погибает в течение 15 минут. Микроорганизм чувствителен к различным видам химических дезинфектантов. Единственным резервуаром и источником инфекции выступает человек, а основным механизмом передачи считается контактный.

Пути заражения детей разнообразны: трансплацентарный — от инфицированной матери плоду; при грудном вскармливании; трансфузионный — при переливании крови; контактно-бытовой — редко, при тесном бытовом контакте с человеком, имеющим сифилитические высыпания на коже слизистых оболочках; половой путь — при раннем начале половой жизни или в результате сексуального насилия.

Бледная трепонема проникает в организм ребенка через микроповреждения кожи или слизистых оболочек. Сначала бактерия располагается только в области входных ворот, поражает эндотелий сосудов и вызывает локальные некрозы тканей. Проявления этого клинического этапа — образование первичного аффекта в виде эрозии или язвы. Мигрируя по лимфатическим сосудам, спирохета проникает в регионарные лимфоузлы, а далее, с током крови, циркулирует по всему организму.

У бактерии имеется ряд факторов патогенности, которые способствуют ее распространению и уклонению от иммунного ответа. Внешние протеины Tromp1 и Tromp2 помогают фиксироваться на эндотелиальных клетках, периплазматические жгутики и гиалуронидаза — внедряться в межклеточное пространство. Ряд механизмов также способствует устойчивости возбудителя к фагоцитозу.

Уровень заболеваемости сифилисом среди детей зависит от ряда факторов, прежде всего от эпидемиологической ситуации в регионе, информированности населения о путях передачи и клинических проявлениях инфекции, а также ее рисках для здоровья пациента и окружающих.^5-6

Показатель заболеваемости сифилисом детского населения, по мнению специалистов, может служить маркером эпидемиологического неблагополучия территории.⁶ В последние годы заболеваемость сифилисом имела устойчивую тенденцию к снижению: к 2012 году (после эпидемии 1990-х) в России она снизилась в 2,8 раза; в Уральском федеральном округе — в 3,7 раза; в Свердловской области — в 3,4 раза. Наиболее уязвимая группа в распространении сифилиса — дети и подростки. За тот же период показатели среди детей и подростков также снижались: в РФ — в 2 раза, в УрФО — в 2,4 раза, в Свердловской области — в 3,2 раза.⁶

Объективные и субъективные сложности

Из-за ограниченности скрининговых исследований (обследование на сифилис не входит в перечень обязательных тестов при медосмотрах у детей), сложности и многообразии клинических проявлений, их сходства с проявлениями других инфекций и заболеваний, а также недостаточной настороженности врачей выявление сифилиса у детей представляет сложную задачу для клиницистов.

Клинические проявления манифестных форм сифилиса могут различаться в зависимости от возраста пациента, особенно при вторичном сифилисе, что важно учитывать при обследовании. Неполный осмотр ребенка может привести к диагностическим ошибкам и позднему выявлению заболевания.

За последнее десятилетие отечественные специалисты провели ряд исследований возрастных особенностей клинических проявлений приобретенного сифилиса у детей. Так, по данным исследования уральских ученых (n = 109),⁹ у детей с первичным сифилисом наблюдались следующие особенности клинической картины:⁹

• у детей старше 15 лет более чем в половине случаев — единичные шанкры;
• у детей 7–14 лет преобладают (82%) случаи с двумя и более элементами, в том числе у 46% — множественные (более трех) шанкры;
• статистически значимых различий в частоте встречаемости видов (эрозивный, язвенный, эрозивно-язвенный) шанкра у детей 7–17 лет не было выявлено;
• статистически значимых различий в частоте осложнений первичного сифилиса у детей (фимоз, индуративный отек, парафимоз и баланопостит) не было выявлено;
• после начала специфической антибактериальной терапии подъем температуры до субфебрильных и фебрильных цифр наблюдался у 59,5% пациентов всех возрастов, но у детей 7–17 лет реакция обострения чаще протекала тяжелее, по типу пиретической лихорадки, с подъемом температуры выше 39°C;
• положительные результаты нетрепонемных (НТТ) и трепонемных тестов (ТТ) наблюдались в большинстве случаев первичного сифилиса: у 91% детей 7–14 лет, у 78% детей 15–17 лет.

В группе детей 7–14 лет с первичным сифилисом 89% указывали в анамнезе на половые контакты с детьми старшего возраста или взрослыми (минимальный возраст — 10 лет), без указания на сексуальное насилие.⁹

Возрастные особенности клинической картины у детей со вторичным сифилисом были следующими:⁹

• в возрасте 0–7 лет чаще наблюдался ограниченный процесс с высыпаниями в одной-двух локализациях, специфические высыпания носили мономорфный характер и их количество было единичными или умеренными;
• у детей старше 7 лет чаще выявлялся распространенный процесс, захватывающий сразу три и более локализации, специфические высыпания чаще полиморфные и множественные;
• у детей до 14 лет высыпания преимущественно локализовались в перианальной области;
• у детей старше 7 лет чаще поражались половые органы, туловище и шея, конечности и волосистая часть головы;
• локализация высыпаний на коже ладоней и подошв и в ротовой полости наблюдалась с одинаковой частотой во всех возрастах;
• преобладающим типом высыпаний во всех возрастных группах были лентикулярные или нумулярные папулы;
• частота выявления вегетирующих папул (широких кондилом) с возрастом снижалась: у детей до 14 лет в половине случаев, реже — у подростков почти у каждого четвертого;
• сифилитические «заеды» чаще наблюдались у детей до 7 лет (у каждого третьего);
• сифилитическая ангина (папулезная) статистически значимо чаще выявлялась у детей 4–14 лет;
• сифилитический ларингит наблюдался в единичных случаях, с одинаковой частой во всех возрастных группах;
• розеолезные высыпания более характерны для подростков 15-17 лет — в более чем половине случаев;
• поздние проявления (алопеция и/или лейкодерма) статистически значимо выявлялись у детей старше 8 лет, тогда как у детей до 7 лет наблюдался лишь единичный случай мелкоочаговой алопеции;
• в подростковом возрасте (15–17 лет) клинические проявления не отличались от таковых у взрослых;
• у 31% детей до 7 лет вторичный период сифилиса был представлен изолированными проявлениями: широкими кондиломами или папулами перианальной области (23%), сифилитическими «заедами» (4%) и единичными папулами слизистой оболочки миндалин и твердого неба (4%);
• у детей 8–14 лет изолированные проявления выявлялись в 11% случаев и были представлены широкой кондиломой (3%), единичными розеолезными элементами на коже туловища (3%) или изолированными очагами лейкодермы на коже шеи (6%);
• у 17% детей 15–17 лет изолированные проявления были представлены папулезными элементами, в том числе папулезной ангиной (9%), розеолезными элементами различных локализаций (5%) или лейкодермой (3%). Изолированного поражения перианальной области и волосистой части головы в этой возрастной группе не наблюдалось;
• у всех пациентов с вторичным сифилисом результаты НТТ и ТТ были положительными.

Представленные данные согласуются с выводом других исследователей.⁵

Новые стандарты

Несмотря на снижение заболеваемости по сравнению с предыдущими десятилетиями, сифилис сохраняет медицинскую и социальную значимость. Совершенствование методов диагностики и лечения требует регулярного обновления стандартов медицинской помощи пациентам с этой инфекцией.

В июле 2026 года Минздрав РФ утвердил новые стандарты медицинской помощи детям при сифилисе [10–11]. Они охватывают три направления: диагностику и превентивное лечение, диагностику и лечение, а также диспансерное наблюдение, включая клинико-серологический контроль. Медицинская помощь в зависимости от стандарта может оказываться амбулаторно, в дневном или круглосуточном стационаре.

В новом стандарте диагностики и превентивного лечения предусматривается:^10-11

• средняя продолжительность лечения одного завершенного случая — 11 дней вместо 14 дней в предыдущем стандарте;
• два повторных приема врача-дерматовенеролога вместо одного и 11 ежедневных осмотров вместо девяти;
• изменение перечня лекарств — добавлена комбинация бензатина бензилпенициллина и бензилпенициллина прокаина, исключен оксациллин.

Стандарт диагностики и лечения:^10-11

• средняя продолжительность лечения составляет 34 дня вместо 47 дней, предусмотренных предыдущим стандартом;
• в перечень консультаций для диагностики заболевания к дерматовенерологу, неврологу и офтальмологу добавлен прием оториноларинголога;
• исключено лабораторное исследование по определению ДНК Treponema pallidum;
• увеличено число приемов дерматовенеролога — с одного до трех, а также ежедневных осмотров — с 28 до 31;
• перечень лекарств не изменился.

Диспансерное наблюдение:^10-11

• средняя продолжительность наблюдения составляет 365 дней (без изменений);
• предусмотрены первичные и повторные консультации невролога, оториноларинголога и офтальмолога;
• диспансерный прием дерматовенеролога.

По данным о заболеваемости сифилисом среди подростков в России за 1992–2019 годы, специалисты отмечают, что в периоды роста заболеваемости ИППП показатели среди подростков могут превышать показатели среди взрослого населения. Также отмечалась тенденция к снижению возраста заболевших и более высоким темпам роста заболеваемости среди подростков^12-13.

Подростки представляют особую группу населения в отношении риска ИППП в силу возрастных и поведенческих особенностей [12]. Сифилис относится к социально значимым инфекциям, при этом среди подростков преобладает половой путь передачи. Более раннее начало половой жизни и недостаточная информированность подростков об ИППП требуют повышенной настороженности врачей в педиатрической практике.

Согласно официальной статистике, в 2024 году в России было зарегистрировано 25,1 тыс. пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом сифилиса — 17,1 на 100 тыс. населения¹⁴.